Медициналық сақтандыру: бұрыннан бар жағдайларды төлеу
«Бұрыннан бар жағдай» және «эксперименталды процедура» сөздері көбінесе Америка Құрама Штаттарындағы науқастар үшін жағымсыз жаңалық болып табылады. Көптеген жағдайларда медициналық сақтандыру провайдерлерінен байланысты шығындарды жабу талап етілмейді.
Бұл мақала медициналық қажеттіліктеріңізді медициналық сақтандырумен қамтылмаған кезде пайда болатын қиындықтардан аулақ болуға көмектесетін терминологияны түсіндіруге көмектеседі.
Бұрыннан бар жағдайды анықтау
А алдындағы қолданыстағы шарты медициналық ауру, жарақат, немесе алдын ала пациент медициналық сақтандыру провайдерінде қол күнге дейін болған басқа да шарт болып табылады. Сақтандыру компанияларының көпшілігі осындай шарттарды анықтау үшін екі анықтаманың бірін қолданады.
«Объективті стандарт» анықтамасына сәйкес, бұрыннан бар жағдай дегеніміз – пациент медициналық сақтандырудың жаңа жоспарына жазылғанға дейін медициналық кеңес алған немесе емдеген кез келген нәрсе.
«Ақылды адам» деген кеңірек анықтамаға сәйкес, алдын-ала қалыптасқан жағдай дегеніміз – бұл белгілер пайда болған және сақ адам ем іздеген болар еді. Бұрыннан бар жағдайларға қатерлі ісік сияқты ауыр аурулар кіруі мүмкін; аяғы сынған сияқты онша ауыр емес жағдайлар; және тіпті рецепт бойынша тағайындалған дәрілер.
Маңызды
Атап өту керек, жүктілік – бұл алдын-ала емдеуге қарамастан жабылатын алдын-ала бар жағдай.
Сіздің жағдайыңызға қайсысы қолданылатынын білген кезде анықтамаларды түсіну өте оңай болғанымен, қамтуға қатысты қосымша ережелерді ескергеннен кейін, бұл күрделене түседі. Бюрократия арқылы жүру Медициналық сақтандырудың портативтілігі және есеп беру туралы заңын (HIPAA) түсінуден басталады, ол денсаулық сақтауды қамту және бұрыннан қалыптасқан жағдайларға қатысты топтық медициналық сақтандыру жоспарларына тіркелген тұтынушылар үшін шектеулі қорғауды қамтамасыз етеді.
Негізгі өнімдер
- «Бұрыннан бар жағдайлар» мен «эксперименттік процедуралар», әдетте, медициналық сақтандыру провайдерлерімен қамтылмайды, бірақ ерекшеліктер бар.
- Бұрыннан бар жағдай дегеніміз медициналық сақтандыру провайдеріне жазылмағанға дейін болған медициналық ауру немесе жарақат салдарынан туындаған физикалық немесе психикалық жағдайды айтады.
- Объективті стандартты және ақылды адам – бұл сақтандыру компаниялары бұрыннан бар жағдайларды анықтау үшін қолданатын екі анықтама.
Сақтандырудың үш мысалы және алдын-ала жасалған жағдайлар
Жұмыс орындарын өзгерту
Біріншісі жұмыс орнын ауыстыруды көздейді. Егер сіз алдын-ала жұмыс берушінің денсаулық сақтау жоспарымен қамтылған болсаңыз және жаңа жұмыс берушімен жұмыс жасасаңыз, сіздің жаңа жұмыс берушінің медициналық сақтандыру жоспары алты айлық «артқа қарау» кезеңін белгілеуі мүмкін. Осы уақыт ішінде сіз бұрыннан бар жағдайға жедел емделу үшін 63 күннен аспайтын үзіліссіз « несиелік қамтуға » ие болуыңыз керек. Несиелік қамту денсаулық сақтаудың топтық жоспарларын, жеке медициналық сақтандыру мен COBRA қамтуды қамтиды; оған Medicare немесе Medicaid кіруі мүмкін.
Несиеленетін қамтудың есептеулері алдын-ала қалыптасқан жағдайларды дереу емдеуге болатындығын және пациенттерге егер олар бірден қол жеткізілмеген болса, қанша уақыт күтуі керек екенін анықтау үшін қолданылады. Егер сіз, мысалы, алдыңғы жұмыс берушіңізде 15 ай жұмыс істесеңіз және денсаулық сақтау саласында үздіксіз қамтылсаңыз, содан кейін бірден жаңа жұмыс берушіге ауыссаңыз, сізге 15 ай бұрын қамтылғаны үшін несие беріледі. Кез-келген алдын-ала туындаған жағдайлар жедел емделуге құқылы болады.
Егер сіз, керісінше, алдыңғы жұмыс берушіде 15 ай жұмыс істеген болсаңыз, денсаулық сақтау саласында 11 ай қамтылған болсаңыз, содан кейін бір айға қайта бастағанға дейін үш ай бойы қамтуды тоқтатқан болсаңыз, онда қамтудың соңғы айы ғана несиеге ие болады, өйткені үзіліс қамту 63 күннен ұзақ болды. Осы сценарий бойынша, жаңа жұмыс берушінің денсаулық сақтауды қамтуы 11 айға дейінгі жағдайларға байланысты емделуден бас тартуы мүмкін.
Кейбір жұмыс берушілер денсаулықты қорғауды қосымша бес санатқа бөлу арқылы мәселені одан әрі қиындатады: психикалық денсаулық, нашақорлық, рецепт бойынша дәрі-дәрмектер, стоматологиялық және көру. Әрбір күтім санаты алты айлық кезеңге бағынады. Егер сізде соңғы 12 айда медициналық көмек көрсетілмеген болса, сіздің жаңа жұмыс берушінің денсаулық сақтау жоспары бұрыннан бар жағдайларға байланысты емделуден бір жылға дейін бас тарта алады. Егер сіз жаңа жоспарға жазылуға құқылы бола салысымен жазылмаған болсаңыз, кеш қабылдау жазылу мерзімін 18 айға дейін ұзарта алады.
Жеке медициналық сақтандыруды сатып алу
Екінші сценарийде, егер сізде жұмыс берушінің демеушілігімен медициналық көмек көрсетілсе және жеке медициналық сақтандыруды сатып алуды қаласаңыз немесе қажет етсеңіз (мысалы, сіздің COBRA бітіп қалған болса), HIPAA жаңа сақтандырушы сізге үздіксіз медициналық көмек көрсеткен жағдайда алдын-ала жасалған жағдайларды өтейтіндігіне кепілдік береді. соңғы 18 ай ішінде 63 күннен аспайтын үзіліссіз қамту. (Жеке сақтандыру туралы толығырақ ақпаратты «Жеке медициналық сақтандыруды сатып алу» бөлімінен оқыңыз.)
Ауыстыру сақтандыру провайдері
Үшінші сценарий бойынша, егер сізде жұмыс берушімен байланыссыз өздігінен сатып алған сақтандыру жоспары болса, сіз сақтандыру провайдерлерін ауыстырғыңыз келсе, алдын-ала емделу үшін жабу таба алмай қиналасыз. Жеке сақтандыру сіздің медициналық құжаттарыңызды қайта қарауға және сіздің жағдайыңыздан бірнеше жыл бұрын емделсе де, сізден бас тартуға қабілетті болуы мүмкін.
Сақтандырушылар клиенттері ауырмаған кезде пайда табатынын есте ұстаған жөн, сондықтан тәуекелді клиентті алу олардың қаржылық мүдделеріне сәйкес келмейді. Осыны ескере отырып, егер сіз қазіргі уақытта медициналық жағдайда емделіп жүрсеңіз немесе бұрын ауыр халде болсаңыз, жаңа сақтандырушыны табу қиынға соғуы мүмкін.
Тәжірибелік процедуралар және сақтандыруды қамту
Егер сізде бұрыннан бар жағдай болған кезде медициналық сақтандыруды алу өте қиын болса, сақтандыру компаниясын эксперименталды емдеу үшін төлеу кейде мүмкін болмауы мүмкін. Тәжірибелік процедуралар әр түрлі анықтамалармен жіктеледі.
Мысалы, «медициналық қоғамдастық жалпы қабылдамайды» – бұл эксперименттік процедураларға қатысты қолданылатын кең таралған сөйлем. Бұл тергеу амалдары көбінесе қатерлі ісік сияқты ауыр ауруларды емдеу мен емдеуді дамытудың күш-жігерінің бөлігі болып табылады. Бірақ олар көбінесе қымбатқа түседі, сондықтан сақтандырушылар жабудан бас тартуға қаржылық ынталандырады. Әр түрлі бағаналы жасушаларды емдеу осы санатқа енуі мүмкін процедура түрінің мысалы болып табылады.
Сіздің дәрігеріңіз қандай процедураларды эксперименттік деп санайтынын білу үшін саясат туралы ақпаратты оқып шығыңыз. Егер сізде қолда бар материалдардан мәліметтерді таба алмасаңыз, провайдеріңізге хабарласып, қамту саясатына жазбаша шолуды сұраңыз.
Егер сіз эксперименттік санатқа жатқызылған және сондықтан сіздің сақтандыру провайдеріңізден бас тартқан рәсімге жүгінсеңіз, сіз бұл шешімге шағымдана аласыз. Егер сіз апелляциялық шағымды жоғалтсаңыз, онда сіз сот жүйесіне жүгіне аласыз, дегенмен құқықтық жүйе өте баяу алға басады, бұл ауыр науқасқа зиян тигізуі мүмкін.
Төменгі сызық
Бұрыннан бар жағдаймен туындаған асқынуларды болдырмау үшін медициналық көмекпен қамтамасыз ету үшін барлық шараларды қолданыңыз. Жұмыс орнын ауыстырған кезде, жаңа қамтуға дереу жазылыңыз (немесе сіздің компанияңыз рұқсат еткен кезде) 63 күннен артық үзіліс жасамаңыз.
Егер сіз жұмыссыз қалсаңыз, артықшылықтарыңызды жалғастыру үшін COBRA-ға жазылыңыз. Егер сіздің COBRA қамтуыңыз жаңа жұмыс беруші табылғанға дейін аяқталса, жеке медициналық сақтандыруды сатып алыңыз. Егер ештеңе шықпаса, мемлекеттік сақтандыру комиссиясымен байланысып, мемлекеттің тәуекелдер пулын сақтандыру бағдарламасы туралы біліңіз.
Қосымша ақпарат алу үшін Сақтандыруға кіріспе бөлімін қараңыз : Медициналық сақтандыру және жұмыстан кейінгі қауіпсіз және қол жетімді медициналық сақтандыруды табыңыз.