Денсаулық сақтауды қолдау ұйымы (HMO)

Денсаулық сақтау ұйымы дегеніміз не?

Медициналық сақтандыруды қамтамасыз етуі керек жеке тұлға өзіне тән ерекшеліктері бар әр түрлі медициналық сақтандыру провайдерін таба алады. Медициналық сақтандыру нарығында кең таралған сақтандыру провайдерлерінің бірі – денсаулық сақтау ұйымы (HMO), дәрігерлер желісі арқылы қамтуды қамтамасыз ететін сақтандыру құрылымы.

Денсаулық сақтау ұйымдары (ДМҰ) ай сайынғы немесе жылдық төлемдермен медициналық сақтандыруды қамтамасыз етеді. HMO мүшелермен қамтуды HMO-мен келісімшарт жасасқан дәрігерлер мен басқа да медициналық қызмет көрсетушілер желісі арқылы көрсетілетін медициналық көмекпен шектейді.  Осы келісімшарттар сыйлықақылардың дәстүрлі медициналық сақтандыруға қарағанда төменболуына мүмкіндік береді,өйткені денсаулық сақтау провайдерлері пациенттердің оларға бағытталуымен ерекшеленеді.Олар сонымен қатар HMO мүшелеріне қосымша шектеулер енгізеді.2018-04-21 Аттестатта сөйлеу керек


HMO сақтандыру жоспарын таңдау туралы шешім қабылдағанда, сіз сыйлықақылардың құнын, қалтадағы шығындарды, мамандандырылған медициналық көмекке қойылатын кез-келген талапты және өзіңіздің алғашқы медициналық көмек көрсетушіңіз болуы маңызды екенін ескеруіңіз керек.

Негізгі өнімдер

  • Денсаулық сақтау ұйымы (HMO) – бұл ай сайынғы немесе жылдық төлемдермен медициналық сақтандыруды қамтамасыз ететін желі немесе ұйым.
  • HMO медициналық сақтандыру провайдерлер тобынан тұрады, олар дәрігерлермен және HMO-мен келісімшарт жасасқан басқа провайдерлер арқылы көрсетілетін медициналық көмекпен шектеледі.
  • Бұл келісімшарттар сыйлықақылардың төмендеуіне мүмкіндік береді, өйткені денсаулық сақтау ұйымдары пациенттерді бағыттаудың артықшылығына ие, бірақ сонымен бірге олар HMO мүшелеріне қосымша шектеулер енгізеді.
  • HMO жоспарлары қатысушыларға алдымен медициналық көмек қызметін тағайындалған провайдерден алуға міндетті, ол алғашқы медициналық көмек дәрігері (БМСК) деп аталады.
  • Таңдаулы провайдерлік ұйымдар (PPO) және қызмет көрсету жоспарлары (POS) – бұл HMO-ға балама болып табылатын денсаулық сақтау жоспарларының екі түрі.

HMO қалай жұмыс істейді

HMO – бұл өз абоненттеріне негізгі және қосымша денсаулық сақтау қызметтерін ұсынатын ұйымдасқан мемлекеттік немесе жеке тұлға. Ұйым өзінің алғашқы медициналық-санитарлық дәрігерлерімен, клиникалық мекемелерімен және мамандарымен келісімшарттар жасасу арқылы медициналық қызмет көрсетушілердің желісін қамтамасыз етеді. ХМО-мен келісімшарт жасасатын медициналық ұйымдарға ХМО абоненттеріне бірқатар қызметтер ұсыну үшін келісілген төлем төленеді. Келісілген төлем HMO-ға медициналық сақтандырудың басқа жоспарларына қарағанда төмен сыйлықақылар ұсынуға мүмкіндік береді, сонымен қатар өз желісінен медициналық көмектің жоғары сапасын сақтап қалады.


Қазіргі кездегі ХМО 1973 жылғы денсаулық сақтауды ұйымдастыру туралы заңға сәйкес құрылды. Бұрынғы президент Ричард Никсон қабылдаған акт ХМО-ны «оның мүшелеріне негізгі және қосымша денсаулық сақтау қызметтерін ұсыну үшін ұйымдастырылған мемлекеттік немесе жеке ұйым» деп анықтама берді. «  Бұдан әрі заң жоспарлардан сақтандырылған адамдарға «қоғамдастық рейтингісімен» белгіленген тұрақты, тұрақты сыйлықақылардың орнына негізгі денсаулық сақтауды ұсынуды талап етеді.

HMO жазылушыларына арналған ережелер

HMO абоненттері ұйымның провайдерлер желісіндегі медициналық қызметтерге қол жеткізу үшін ай сайын немесе жыл сайын сыйлықақы төлейді, бірақ олар HMO желісі шеңберінде дәрігерлерден өз қызметтері мен қызметтерін алумен шектеледі.Алайда кейбір желілерден тыс қызметтерді, соның ішінде жедел медициналық көмек пен диализді HMO аясында қамтуға болады.2018-04-21 Аттестатта сөйлеу керек

HMO бойынша сақтандырылған адамдар қамтуға жарамды болу үшін жоспардың желілік аймағында тұруы немесе жұмыс істеуі керек.  Егер абонент HMO желісінің аймағынан тыс жерде шұғыл көмек алатын болса, HMO шығындарды жабуы мүмкін.Жедел емес, желіден тыс көмек алатын HMO абоненттері бұл үшін өз қалтасынан төлеуге мәжбүр.

Төменгі сыйлықақылардан басқа, HMO бар франшизалар төмен немесе мүлдем жоқ.Оның орнына ұйымәрбір клиникалық сапар, тестілеу немесе рецепт үшін қосымша ақы алады. HMO-дағы қосымша төлемдер әдетте төмен – әр қызмет үшін 5, 10 немесе 20 доллар, осылайша қалтадағы шығындарды азайтадыжәне HMO жоспарларын отбасылар мен жұмыс берушілер үшін қол жетімді етеді.

Алғашқы медициналық көмек дәрігерінің рөлі

Сақтандырылған тұлға ЖМС жоспары бойынша жергілікті медициналық қызмет көрсетушілер желісінен БМСК дәрігерін таңдауы керек.БМСК дәрігері – бұл денсаулыққа қатысты барлық мәселелер бойынша жеке адамның бірінші байланыс нүктесі.Бұл дегеніміз, сақтандырылған адам өзінің РСП-нан жолдама алмайынша маманға бара алмайды.2018-04-21 Аттестатта сөйлеу керек

Алайда маммограммаларды скринингтеу сияқты белгілі бір мамандандырылған қызметтер сілтемелерді қажет етпейді.  Әдетте ПКП сақтандырылған мүшелеріне сілтеме жасайтын мамандар HMO қамтуына жатады, сондықтан олардың қызметтері қосымша төлемдер жасалғаннан кейін HMO жоспары бойынша қамтылады. Егер алғашқы медициналық көмек дәрігері желіден кетсе, абоненттерге бұл туралы хабарлама жіберіледі және HMO жоспары ішінен басқа PCP таңдау қажет.

HMO және Preference Provider Organization (PPO)

А артықшылықты жеткізуші ұйым (БПҰ) денсаулық сақтау мамандары мен нысандары төмендетілген ставкалар бойынша жазылған клиенттерге қызмет көрсету, онда медициналық көмек жоспары болып табылады. Медициналық және денсаулық сақтау ұйымдарының медициналық ұйымдары артықшылық берушілер деп аталады.

БПҰ қатысушылары кез-келген провайдердің қызметтерін өз желісі шеңберінде еркін қолдана алады.  Желіден тыс күтім қол жетімді, бірақ ол сақтанушыға көп шығындар әкеледі. PPO-дан айырмашылығы, HMO жоспарлары қатысушыларға медициналық қызметтерді тағайындалған провайдерден алуды талап етеді. PPO жоспарлары әдетте шегерімге ие, ал HMO-да жоқ.

Екі бағдарлама да мамандарға қызмет көрсетуге мүмкіндік береді. Алайда тағайындалған алғашқы медициналық көмек дәрігері HMO жоспары бойынша маманға жолдама беруі керек. PPO жоспарлары ең көне болып табылады және олардың икемділігі мен қалтадағы шығындардың аздығына байланысты – денсаулық сақтаудың ең танымал басқарылатын жоспарлары болды. Алайда бұл жоспар өзгеріп отырды, өйткені жоспарлар олардың провайдерлік желілерінің көлемін азайтып, шығындарды бақылауға арналған басқа шараларды қабылдады.

HMO және қызмет көрсету пункті (POS)

А нүктесі-ақ қызмет (POS) жоспар ол жылы-желі АМСК дәрігер таңдау және олар маманның қызметтерін жабуға жоспарын келсе, бұл дәрігер бастап жолдама алуға, полис талап ететінін жылы Перманент ұқсайды.  Қызмет көрсету жоспары PPO-ға ұқсас, өйткені ол желіден тыс қызметтерді қамтуды қамтамасыз етеді, бірақ полис ұстаушы бұл қызметтер үшін желідегі провайдерлерге қарағанда көбірек төлеуі керек.

Алайда, егер полис ұстаушы алғашқы медициналық көмек дәрігерінен жолдама алса, олар жолдаманы қамтамасыз етпесе, POS жоспары желіден тыс қызметке көбірек ақша төлейді. POS жоспары үшін сыйлықақылар HMO ұсынатын төменгі сыйлықақылар мен PPO-ның жоғары сыйлықақыларының арасына түседі.

POS жоспарлары сақтанушыдан қосымша ақы төлеуді талап етеді, бірақ желі ішіндегі қосымша төлемдер әр кездесулер үшін $ 10 – $ 25 құрайды. POS жоспарларында желілік қызметтер үшін франшиза болмайды, бұл PPO-ға қарағанда айтарлықтай артықшылық болып табылады.

Сондай-ақ, POS жоспарлары бүкіл ел бойынша қамтуды ұсынады, бұл жиі сапарға шығатын науқастарға тиімді. Кемшілігі – желіден тыс франшукалар POS жоспарлары үшін жоғары болып келеді, сондықтан желіден тыс қызметтерді пайдаланатын науқастар күтімнің толық құнын жоспар шегеріміне жеткенше өз қалтасынан төлейді. Алайда, POS жоспарының желісінен тыс қызметтерін ешқашан пайдаланбайтын пациент HMO-ны аз төлегендіктен жақсы болар еді.

Маңызды

Егер сіз жиі сапарға шықпасаңыз, онда сіз арзан бағамен қызмет көрсету жоспарынан гөрі HMO-мен жақсы боласыз.

ХМО-ның артықшылықтары мен кемшіліктері

Жоспарды таңдамас бұрын ХМО-ның артықшылықтары мен кемшіліктерін өлшеу маңызды, басқа нұсқалар сияқты. Біз төменде бағдарламаның кейбір кең таралған оң және теріс жақтарын келтірдік.

Артықшылықтары

HMO-ға қатысудың бірінші және ең айқын артықшылығы – бұл арзан баға.Сіз тұрақты сақтандыру сыйлықақыларын ай сайын немесе жыл сайын медициналық сақтандырудың дәстүрлі түрлерінен төмен төлейсіз.Бұл жоспарлар шегерімге әкеледі немесе мүлдем болмайды, ал сіздің қосымша төлемдеріңіз басқа жоспарларға қарағанда төмен.Сіздің қалтаңыздан кететін шығындар сіздің рецептіңіз үшін аз болады.  Сондай-ақ, HMO бар адамдар үшін есеп айырысу онша күрделі болмайды.

Сондай-ақ, сақтандырушының өзімен күресу мүмкіндігі өте жақсы.Сізде алғашқы медициналық көмек дәрігері болғандықтан, сіздің емдеуіңіз бен күтіміңізді басқаруға жауапты адамды таңдауыңыз керек.Бұл маман сіздің атыңыздан қызметтерді қорғайды.  Бұл сіз үшін мамандық қызметтер үшін ұсынымдарды қабылдау кіреді.

Күтімнің сапасы HMO-мен жоғары болады.Себебі, пациенттерді жыл сайын физикалық заттар алуға және емді ерте іздеуге шақырады.

Кемшіліктері

Егер сіз HMO үшін төлем жасасаңыз, сізде жоспарды қалай пайдалануға болатындығы шектеулі.Сізге медициналық көмекке, оның ішінде сіздің алғашқы медициналық көмек пен жолдамаларға жауап беретін дәрігерді тағайындауыңыз керек.Бұл дәрігер, дегенмен, желінің бөлігі болуы керек.  Демек, сіз желіден біреуді көрсеңіз, тіпті сіздің аймағыңызда келісімшарт бойынша дәрігер болмаса да, кез-келген шығындар үшін сіз жауап бересіз.

Егер сіз HMO кез-келген сапарға ақы төлегіңіз келсе, сізге кез-келген мамандарға жолдамалар қажет болады.Сондықтан сізге ревматологқа немесе дерматологқа бару қажет болса, сіздің жоспарыңыз сіздің келуіңіз үшін төленуі үшін сіздің алғашқы дәрігеріңіз оны көрмей тұрып жолдама беруі керек.Егер жоқ болса, сіз барлық шығындар үшін жауап бересіз.

Төтенше жағдайлар сияқты белгілі бір медициналық талаптарға жауап беруіңіз керек нақты жағдайлар бар.Мысалы, төтенше жағдайға қатысты өте қатаң анықтамалар бар.Егер сіздің жағдайыңыз болмаса, HMO жоспары төлемейді.

Артықшылықтары

  • Сыйақы мөлшері төмен, шегерімдер аз немесе жоқ және қосалқы төлемдер кіретін қалта шығындары төмен.

  • Сіздің алғашқы медициналық көмек дәрігеріңіз сіздің еміңізді бағыттайды және сіздің атыңыздан адвокат болады.

  • Күтімнің жоғары сапасы.

Минус

  • Медицина мамандары жоспардың бір бөлігі болуы керек.

  • Сіз отбасылық дәрігердің жолдамасынсыз маманға бара алмайсыз.

  • Төтенше жағдайлар жоспар төленгенге дейін белгілі бір шарттарды орындауы керек.

HMO сұрақ-жауаптары

HMO сақтандыру дегеніміз не?

HMO немесе денсаулық сақтау ұйымын сақтандыру ай сайынғы немесе жылдық төлемдер орнына қамтылған жеке тұлғаларды медициналық сақтандырумен қамтамасыз етеді. Адамдар HMO желісіне кіретін дәрігерлер мен басқа провайдерлерге барғанда медициналық сақтандырудың басқа түрлерімен салыстырғанда төмен мөлшерде жарна төлейді.

HMO мысалдары қандай?

Әрбір ірі сақтандыру компаниясы HMO жоспарын ұсынады.Мысалы, Cigna және Humana HMO нұсқаларын ұсынады. Aetna сонымен қатар жеке адамдарға екі нұсқаны ұсынады, соның ішінде Aetna HMO және Aetna Health Network жоспары.

HMO мен медициналық сақтандыру арасындағы айырмашылық қандай?

HMO аясындағы қамту әдетте айтарлықтай шектеулі және сақтандырылған тұлғаларға аз шығын әкеледі. Дәстүрлі медициналық сақтандыру, керісінше, жоғары сыйлықақыларды, жоғары франшизалар мен қосымша төлемдерді алады. Бірақ медициналық сақтандыру жоспарлары әлдеқайда икемді. Медициналық сақтандыруы бар адамдарға емдеуді жоспарлау үшін алғашқы медициналық көмек дәрігерінің болуы қажет емес. Медициналық сақтандыру сонымен қатар желіден тыс жеткізушілер үшін шығындардың бір бөлігін төлейді.

ХМО-ның артықшылықтары қандай?

Негізгі артықшылықтар – медициналық көмектің құны мен сапасы. HMO жоспарларын сатып алатын адамдар медициналық сақтандырудың дәстүрлі түрлеріне қарағанда төмен сыйақылардан пайдаланады. Бұл сақтандырылған тұлғаларға ұйыммен келісімшартқа отырған провайдерлерден жоғары сапалы медициналық көмек алуға мүмкіндік береді. HMO әдетте шегерімге ие немесе онсыз жеткізіледі және тек салыстырмалы түрде төмен төлемдер алады. HMO қатысушылары маммограмма сияқты арнайы қызметтерді алу үшін жолдаманың қажеті жоқ.

Неліктен ХМО жаман атаққа ие?

ХМО-да қамтылғандар үшін бірқатар шектеулер бар, сондықтан бұл жоспарлар өте жаман беделге ие. Мысалы, ХМО сақтандырылған тұлғаларға жеке тұлғаларды өз желісінде ғана көруге мүмкіндік береді, демек, олар осы топтан тыс кез-келген дәрігерге немесе маманға барудың толық көлемінде жауап береді. Жоспар бойынша жеке адамдардан белгілі бір аймақта тұру талап етілуі мүмкін, демек, медициналық қызметті ХМО желісінен тыс алатын адам оны өзі төлеуі керек. Жоспарлардан жеке адамдардан пациенттерге қажет емдеу түрін анықтайтын алғашқы дәрігерді таңдау қажет.

Төменгі сызық

Медициналық сақтандыру – бұл әрбір адам үшін маңызды мәселе. Дұрыс жоспарды таңдау сіздің жеке жағдайыңызға, оның ішінде денсаулығыңызға, қаржыңызға және өмір сапаңызға байланысты. Сіз дәстүрлі медициналық сақтандыруды таңдай аласыз, мысалы, қолайлы медициналық ұйым немесе денсаулық сақтау ұйымы деп аталатын HMO. HMO сақтандырылған адамдарға қалтадағы шығындарды төмендетеді, бірақ шектеулі жағдайларды, соның ішінде сіз қаралатын дәрігерді ұсынады. Сіз таңдағаныңызға қарамастан жоспардың артықшылықтары мен кемшіліктерін өлшеп алғаныңызға көз жеткізіңіз.