Коммерциялық медициналық сақтандыру
Коммерциялық медициналық сақтандыру дегеніміз не?
Коммерциялық медициналық сақтандыру – бұл үкіметтік емес ұйымдар ұсынатын және басқаратын медициналық сақтандыру. Ол сақтандырылушының медициналық шығындары мен мүгедектігі бойынша кірістерді жаба алады.
Негізгі өнімдер
- Мемлекеттік емес мекемелер коммерциялық медициналық сақтандыру деп аталатын қызметті жүзеге асырады және басқарады.
- Коммерциялық медициналық сақтандыру жоспарларының ең танымал екі түрі – провайдерлер ұсынатын ұйым (PPO) және денсаулық сақтау ұйымы (HMO).
- Коммерциялық сақтандырудың көп бөлігі жұмыс беруші ұсынатын топтық қаржыландыру түрінде жүзеге асырылады.
- Үкімет басқармаса да, жоспарлы ұсыныстарды көп жағдайда әр мемлекет реттеп, қадағалап отырады.
Коммерциялық медициналық сақтандыру туралы түсінік
Коммерциялық медициналық сақтандыру полистерін, ең алдымен, коммерциялық мемлекеттік және жеке тасымалдаушылар сатады. Әдетте, лицензиясы бар агенттер мен брокерлер жоспарларды көпшілікке немесе топ мүшелеріне сатады; дегенмен, клиенттер көптеген жағдайларда тікелей тасымалдаушыдан сатып ала алады. Бұл ережелер олар ұсынатын нақты қамтудың түрлері мен түрлеріне байланысты әр түрлі болады.
«Коммерциялық» термині полистің осы түрлерін Medicaid, Medicare немесе Мемлекеттік балаларды медициналық сақтандыру бағдарламасы (CHIP) сияқты мемлекеттік немесе үкіметтік бағдарламамен қамтамасыздандырады. Кең мағынада, мемлекеттік бағдарламамен қамтамасыз етілмеген немесе сақталмайтын кез-келген медициналық сақтандыруды сақтандыру коммерциялық сақтандыру түрі деп санауға болады.
Коммерциялық медициналық сақтандыру жоспарларының көпшілігі не қолайлы ұйым (PPO), не денсаулық сақтау ұйымы (HMO) ретінде құрылымдалған. Жоспарлардың осы екі түрінің басты айырмашылығы – HMO пациенттерден орталық медициналық қызмет көрсететін және басқа мамандар мен денсаулық сақтау практиктері көрсететін көмекті үйлестіретін алғашқы медициналық көмек дәрігерін таңдауды талап етеді.
Коммерциялық медициналық сақтандыру жоспарларының түрлері
Коммерциялық медициналық сақтандыруды жаңарту ережелеріне және медициналық көмектің түріне қарай жіктеуге болады. Коммерциялық саясат жеке немесе топтық жоспардың бір бөлігі ретінде сатылуы мүмкін және оларды мемлекеттік немесе жеке компаниялар ұсынады. Кейбір сақтандыру бағдарламалары коммерциялық емес ұйымдар ретінде, көбінесе коммерциялық кәсіпорынның үлестес немесе аймақтық қызметі ретінде жұмыс істейді.
Коммерциялық нарықта медициналық сақтандыру әдетте жұмыс беруші арқылы алынады. Әдетте жұмыс берушілер шығындардың кем дегенде бір бөлігін өтейтін болғандықтан, бұл көбінесе қызметкерлердің денсаулығын қорғауды үнемдеу әдісі болып табылады. Жұмыс берушілер көбінесе тартымды тарифтер мен шарттарды ала алады, өйткені олар сақтандырушылармен келісімшарт жасасады және оларға көптеген сақтандыру клиенттерін ұсына алады.
Маңызды
Үкімет ұсынатын және / немесе басқаратын медициналық сақтандыру негізінен салықтар есебінен қаржыландырылады және әлеуметтік жағынан аз қамтылғандарға (мысалы, табысы төмен адамдар мен мүгедектерге), қарт адамдарға, әскери қызметкерлерге және американдық индейлердің федералдық танылған тайпа мүшелеріне бағытталған.
Өзін-өзі жұмыспен қамтыған адамдар мен шағын бизнес иелері медициналық сақтандыруды сатып ала алады, бірақ көбінесе оларға кәсіби ұйым немесе жергілікті топ арқылы топтық жоспар арқылы қосылу қаржылық жағынан тиімді.
Коммерциялық сақтандыру жоспарының нақты егжей-тегжейі әртүрлі болуы мүмкін және оларды жоспарды ұсынатын компания анықтайды. Мемлекеттік бақылаушы және заң шығарушы органдар сонымен қатар жоспарлар ұсынудың талап етілетін және олардың қалай жұмыс істеуі керек екендігінің кейбір аспектілерін белгілейді. Бұл заңдарда сақтандырушылар шот-фактураларды қалай және қашан төлеуге, провайдерлер мен пациенттерге өтемақы төлеуге, сондай-ақ сыйақыны төлеу үшін жеткілікті капиталға ие болу үшін сақтандырушының резервте сақтауға тиісті қаражатының мөлшеріне мандаттар белгіленеді.