Медициналық сақтандыру нені қамтымайды?
Медициналық сақтандырумен қамту – бұл монументалды міндет. Тұтынушылар, әдетте, қандай қызметтер көрсетіледі, қандай қызметтер қамтылады және ақыр соңында олар қанша төлеуге жауап беретіні туралы ештеңе айта алмайды. Дәрігердің қызмет сұрауы, пациент дәрігердің бұйрығын орындайтыны, сақтандыру тек бір бөлігін немесе мүлде төлемейтінін, ал пациенттің сөмкені және есепшотты ұстап қалуы сирек кездесетін сценарий емес.
Басқа жалпы сценарийлер: Науқас дәрігерге белгілі бір тесттің немесе емнің бағасын сұрауға шақырады, тек бағасы белгісіз екенін айтады. Немесе жоспарға қатысушы өзінің медициналық сақтандырушысына қызмет үшін әдеттегі төлемді сұрауға – оның қаншалықты жабылатынын анықтау үшін қоңырау шалады – тек «бұл тәуелді». Ешкім жергілікті электроника дүкеніне кіріп, бағасын айтпастан теледидар сатып алмайтын еді, бірақ медициналық қызметте бұл негізінен пациенттерден күтіледі.
Әділеттілік үшін, медициналық сақтандыру компаниялары, дәстүрлі түрде денсаулық сақтаудың күзетшілері ретінде танымал болған, мұны мойындады және соңғы жылдары бағалардың ашықтығын жақсартуға тырысты. Осы күш-жігерге қарамастан, медициналық сақтандырумен байланысты көптеген қиындықтар бар. Оларды бағдарлауды үйрену денсаулық сақтауды тұтынушының сауатты болуына жағдай жасауы керек. Мұнда көптеген сақтандырушылар бас тартатын қызметтер және бастапқыда бас тартылуы мүмкін заттарды қалай алуға болатындығы туралы ақпарат берілген.
Негізгі өнімдер
- Медициналық сақтандыру, әдетте, дәрігерлер мен ауруханаларға барудың, рецепт бойынша дәрі-дәрмектердің, сауықтыру құралдарының және медициналық мақсаттағы бұйымдардың көп бөлігін қамтиды.
- Медициналық сақтандырудың көп бөлігі элективті немесе косметикалық процедураларды, сұлулық процедураларын, есірткіні затбелгіден тыс қолдануды немесе жаңа технологияларды қамтымайды.
- Егер денсаулықты қорғаудан бас тартылса, сақтанушылар жеке тұлғаның жағдайы мен болжамын ескере отырып, ерекше жағдайларды немесе жәрдемақыларды сұрай алады.
Медикер: Жол картасы
Medicare тұтынушылар үшін жабық жеңілдіктер туралы ең көп түсінік береді. Medicare жүйесі – бұл 65 жастан асқан АҚШ азаматтарына негізінен ұсынылатын медициналық сақтандыру жүйесі. Жалпы, медициналық сақтандыру төлемдерін жобалаудың негізі Medicare жүйесі болып табылады. Көптеген коммерциялық медициналық сақтандыру Medicare алушыларына берілген жеңілдіктерден кейін негізгі жеңілдіктерді модельдейді.
Аурудан гөрі денсаулық пен денсаулыққа назар аударылады;жыл сайынғы емтихандар Medicare-мен толығымен қамтылмаған және ауыр ауруларды емдеу, соныменбірге, қосымша төлемді немесе теңгерімді сақтандыру төлемін талап етеді.2 Коммерциялық медициналық сақтандыруға жоспардың негізгі дизайны орнатылғаннан кейін, жоспар демеушісінің, мысалы, жұмыс берушінің талаптарына байланысты басқа жеңілдіктер қосылады.
Үшінвеб. Medicare «ерте асырап алушы» жүйе емес;сондықтан, жаңа технологиялардың көпшілігі әдетте мүлдем қамтылмаған немесе уақыт сыналған басқа технологиялар сияқты берік қамтылмаған.Мысал ретінде кардиохирургиялық процедуралардағы жалаң металды стенттерге қарсы есірткіні элутирлейтін стенттер немесе дәстүрлі металдарға қарағанда жамбастың керамикалық алмастырулары келтірілген.«Сынақ процедуралары» деп санауға болатын процедуралардан гөрі дәлелденген процедуралар бойынша қамтуды алу оңайырақ.Сол сияқты, жабық зертханалық сынақтар көбінесе ең жаңа технологиядан артта қалады;мысалы, ThinPrep пап тесті.
Қызметтер, әдетте, қамтылмаған
Әр жәрдемақы жоспары әр түрлі болғанымен, демеушінің қажеттіліктеріне байланысты және мемлекеттік ережелерге байланысты (әр штатта өзінің сақтандыру комиссары болады), әдетте медициналық сақтандыру жоспарларының көпшілігінде қамтылмаған қызметтер бар.
Косметикалық процедуралар
Пластикалық хирургия және кейбір дерматологиялық процедуралар сияқты біреудің сыртқы көрінісін жақсартатын көптеген қызметтер көбінесе типтік жоспарлармен қамтылмайды.Бір қызығы, тұтынушылар осы процедураларды таңдағандықтан, олар үшін бағалардың ашықтығы зор.Лазерлік эпиляцияны қалайтын тұтынушы кез-келген провайдерлерге қоңырау шала алады және олардың әрқайсысы бағаны бірден ұсына алады.
Босануды емдеу
Бұл шығындар, әдетте, медициналық сақтандырумен қамтылмайды, дегенмен денсаулық сақтандырушылар бедеулік диагнозын қою үшін барлық тексерулерге ақы төлеуі керек.Алайда, бұл мемлекеттер арасында ерекшеленетін емдеу бағыттарының бірі.
Жапсырмадан тыс рецепттер
Рецепт бойынша тағайындалған дәрі-дәрмектер аутоиммундық аурулар сияқты ерекше бұзылуларға тексеріліп, мақұлданған.Кейде бұл дәрі-дәрмектерді «затбелгіде» көрсетілмеген бұзылуларға тағайындауға болады.Кейбір жағдайларда сақтандыру компаниясы этикеткадан тыс пайдаланғаны үшін төлемнен бас тартуы мүмкін.
Өнімдердегі немесе қызметтердегі жаңа технология
Бұл шығындардың орнын толтыру көбінесе баяу жүреді, әсіресе егер технология шығындардың өсуіне қосымша пайда көрсетпесе.Медициналық компанияларға жаңа дәрі-дәрмектің, өнімнің немесе сынақтың тұтынушыға өлім немесе аурушаңдық деңгейінің жақсаруына (негізінен, адамдардың өмірін сақтауға немесе денсаулығының нашарлауына) әкелетін пайда әкелетінін дәлелдеу міндеті жүктелген.Медикер жаңа технологияны ерте қабылдаушы болмағандықтан, басқа сақтандыру жоспарлары әдетте осыған сәйкес келеді және оны қосымша төлемдерге қоспас бұрын көбірек деректерді күтеді.
Сіздің өтінішіңіз қандай?
Әдетте қамтылмаған қызметтер болғанымен, сақтандыру компаниялары ерекшеліктер жасайтын және осы қызметтерді қамтитын «ерекше жағдайлар» бар. Алайда, көптеген жағдайларда қызметтер қамтылмаған жағдайда, тұтынушылар қабылдауы мүмкін бірнеше басқа іс-қимыл курстары бар.
Жаңа технологияны қамту
Ескі технологиямен салыстырғанда жаңа технология қосымша артықшылықтар беретін жағдайларда, тұтынушылар сақтандыру компаниясын төлеу үшін бірнеше нәрсені жасайды. Көптеген сақтандыру компаниялары дәрігерлерден неғұрлым қымбат процедура немесе өнім неғұрлым пайдалы екенін «дәлелдеуді» талап етеді. Сонымен қатар, сақтандыру компаниясы процедура үшін белгілі бір соманы төлей алады, ал пациент жаңа технологияны алу үшін айырмашылықты төлей алады – басқаша айтқанда, ішінара қамту мүмкіндігі бар. Бұл процестің алғашқы қадамы – сақтандыру компаниясымен қамтуды талқылау, ненің қамтылатынын анықтау және дәрігермен жалпы шығындар туралы келісім жасау және сізден не төленуі керек.
Жаңа дәрі-дәрмектермен қамту
Нарыққа енгізілген көптеген жаңа дәрі-дәрмектер немесе қызметтер қосымша артықшылықтарды немесе қолдануды тексеру үшін сынақтардан өтеді.Тұтынушылар сынақтардың біріне кіріп, қызмет немесе өнімді сынақ бөлігі ретінде алуға тырысуы мүмкін.Алайда, әр сот процедурасы басқаша жасалынғанымен, көптеген адамдарда «плацебо», жалған ем қабылдайтын қатысушылар тобы бар, сондықтан дәрі-дәрмек пен қызметке кепілдік берілмейді.Сіздің дәрігеріңіз сізге кез-келген сынақтар туралы білуге көмектесуі керек, өйткені Азық-түлік және дәрі-дәрмектерді басқару (FDA) дәрі-дәрмектерге арналған сынамалардың тізімін қажет етеді.
Сақтандыру жоспарының шабандозын сатып алыңыз
Медициналық сақтандыру компаниялары сақтандырылғандарға белгілі бір қамтылған жеңілдік үшін саясаткердің қосымша мүмкіндіктері бар шабандозды сатып алу мүмкіндігін ұсынады. Алайда, бұл шабандоздар қымбатқа түсуі мүмкін және оларды емдеудің барлық түрлеріне сатып алу мүмкін болмауы мүмкін.
Бас тарту туралы шағым
Жабық тұлғалар сақтандыру компаниясының бас тартуына шағымдана алады.Әрбір сақтандыру компаниясы сақтандырылған адамға шағымдану үшін қажетті процедураны ұсынуға міндетті.Сонымен қатар, егер шағымдану процесі кезекті бас тартуға әкеп соқса, сақтандырылған тұтынушы істі қарау үшін мемлекеттік сақтандыру комиссарына жүгіне алады.Процесс ұзаққа созылуы мүмкін, бірақ көбінесе сақтандырылған адам үшін шығынсыз болады.
Маңызды
Басқарудың күтім жоспарларында қызметтердің қамтылуын қамтамасыз ету үшін желілік және желілік емес күтімді қолдануға қатысты ережелер бар.
Басқа сақтандыру қателіктері
Кейбір дәрігерлердің кеңселері тұтынушыларға қамтуды анықтау үшін сақтандыру лабиринтіне өтуге көмектеседі. Алайда, тұтынушы ретінде сақтандыру компаниясымен тікелей сөйлесіп, процедураның қамтылғандығын растаймыз. Сақтандыру компаниялары кейде сақтандырылған мүшесімен сөйлесуден бас тартып, дәрігердің кеңсесімен ғана сөйлесуден бас тартады. Бірақ табандылық жалпы нәтиже береді.
Тұтынушылар білуі керек көптеген басқа сақтандыру қателіктері бар. Ең кең тарағандары:
- Алдын ала мақұлдау: көптеген сақтандыру жоспарлары хирургиялық операциялар немесе ауруханада болу сияқты белгілі бір медициналық қызметтерге алдын-ала келісуді немесе алдын-ала рұқсат беруді талап етеді. Авторизация алу үшін сіз немесе сіздің дәрігеріңіз сақтандырушымен байланысуы керек; егер олай етпесеңіз, қызмет сіздің сақтандыруыңызға кірмеуі мүмкін.
- Желідегі және желіден тыс: денсаулық сақтау ұйымдары (HMO) сияқты көптеген сақтандыру жоспарларыжелілік дәрігерлермен және мекемелермен жасалған.Бұл желі ішіндегі провайдерлер әр түрлі қызметтер үшін келісілген бағаны төлеу үшін сақтандыру компаниясымен келісімді жиі жасайды.Сонымен қатар, процедураның барлық компоненттерінің қамтылуын қамтамасыз ету маңызды.Мысалы, хирург пен аурухананың желіде ғана емес, сонымен қатар анестезиологтың да бар екенін тексеріңіз.Тесттердің желі ішіндегі немесе таңдаулы зертханаға жіберілгеніне көз жеткізіңіз.
- Дәрігерге тағайындалған дәрі-дәрмектің бағасы: рецепт бойынша тағайындалған дәрілердің құны және жоспар формуласына байланысты әр түрлі. Әдетте медициналық сақтандырушының веб-сайтында табылған формулярда арзан дәрілер олардың деңгейлік мәртебесі (бағасы 1-деңгейден 3-деңгейге дейін, кейде 4-деңгейге дейін жоғарылайды), алмастырғыштар немесе дәрілік заттардың жалпы нұсқалары арқылы егжей-тегжейлі көрсетілген. Сондай-ақ, кейбір арнайы дәрі-дәрмектер, мысалы, инъекциялық дәрілер, сақтандыру компаниясы төлем жасағанға дейін алдын-ала келісуді қажет етуі мүмкін.
Төменгі сызық
Медициналық сақтандырудың нұсқаулықтарын түсіну және жұмыс жасау өте күрделі. Көптеген компаниялар мүшелерге қауіпсіз веб-сайттардағы көптеген ақпаратқа қол жеткізуге мүмкіндік береді. Бұл ақпарат мүшелерге дәрігерді немесе мекемені таңдауға, дәрі-дәрмектің формулярын қарап шығуға және басқа да маңызды ақпаратты білуге көмектеседі. Қандай ақы төленетінін түсіну үшін сақтандыру өкілімен тікелей сұхбаттасу – бұл ең жақсы әрекет. Денсаулық сақтау шығындарының үлкен пайызы сақтандыру жоспарының мүшелеріне аударылатын болғандықтан, «сауда» туралы шешімді мүшелер көбірек қабылдауы керек.